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居民健康档案 居民健康档案模板

admin2022-11-17 14:40:07资讯14
哪些人可以建立居民健康档案所有城乡居民,凡是在社区居住半年以上的,包括户籍及非户籍人口,都可以在居住地的乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心(站)申请建立居民健康档案。居民健康档案管理:一、服务对

哪些人可以建立居民健康档案

所有城乡居民,凡是在社区居住半年以上的,包括户籍及非户籍人口,都可以在居住地的乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生服务中心(站)申请建立居民健康档案。

居民健康档案管理:

一、服务对象:

辖区内常住居民(指居住半年以上的户籍及非户籍居民),以0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。

二、服务内容:

居民健康档案的内容:

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。

居民健康档案的建立:

1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)接受服务时,由医务人员负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录,同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。建立电子健康档案的地区,逐步为服务对象制作发放居民健康卡,替代居民健康档案信息卡,作为电子健康档案进行身份识别和调阅更新的凭证。

2.通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服中心(站)组织医务人员为居民建立健康档案,并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。

3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心(站)通过上述方式为个人建立居民电子健康档案。并按照标准规范上传区域人口健康卫生信息平台,实现电子健康档案数据的规范上报。

居民健康档案必须建吗

健康档案,指居民身心健康(正常的健康状况、亚健康的疾病预防健康保护促进、非健康的疾病治疗等)过程的规范、科学记录。是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素、实现信息多渠道动态收集、满足居民自身需要和健康管理的信息资源。以问题为导向的健康档案记录方式(problem oriented medical record ,pomr)是1968年由美国的weed等首先提出来的,要求医生在医疗服务中采用以个体健康问题为导向的记录方式。目前已成为世界上许多国家和地区建立居民健康档案的基本方法。目录档案建立背景 居民健康档案-简介 居民健康档案-建立原则 居民健康档案-基本内容 居民健康档案-特点 1、健康档案内容全面、充分 2、居民健康档案使用更广泛 3、检索使用更方便 4、档案存储更简易 5、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料居民健康档案-需解决问题档案建立背景 居民健康档案-简介 居民健康档案-建立原则 居民健康档案-基本内容 居民健康档案-特点 1、健康档案内容全面、充分 2、居民健康档案使用更广泛 3、检索使用更方便 4、档案存储更简易 5、为突发性、传染性、多发性疾病提供资料居民健康档案-需解决问题展开编辑本段档案建立背景 一、服务对象

辖区内常住居民。

二、服务内容

1.居民健康档案内容

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。

(1)个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。

(2)健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

(3)重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0-3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。

(4)其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。

2.居民健康档案的建立

(1)辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时,由首诊医生负责为其建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。同时为服务对象填写并发放《居民健康档案信息卡》。

(2)通过入户服务(调查)、疾病筛查、健康体检等多种方式,由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案,并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录;0-3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时随即建立;孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后随即建立。

(3)在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单,装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入电脑,建立电子化健康档案。

3.居民健康档案的使用

(1)已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时,应持《居民健康档案信息卡》,在调取其健康档案后,由接诊医生根据复诊情况,及时填写和更新/补充相应记录内容。

(2)入户医疗卫生服务时,应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单,在服务过程中记录、补充相应内容。

(3)需要转诊、会诊的服务对象,由接诊医生填写转诊、会诊记录。

(4)所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。

三、服务流程

国家基本公共卫生服务规范(征求意见稿)

四、服务要求

1.健康档案管理要具有必需的档案库房、配备档案装具,按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案,指定专(兼)职人员负责健康档案管理工作,保证健康档案完整、安全。

2.基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新,保持资料的连续性。

3.健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则,在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。

4.统一为居民健康档案进行编码,采用16位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以乡镇和街道为范围,村(居)委会为单位,编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。

5.遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容,记录内容应齐全完整、真实准确,书写规范,基础内容无缺失。

6.健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案,其它机构或个人需要使用健康档案时,必须向健康档案管理机构提出书面申请,管理机构批准并经本人或其监护人同意后,方可使用。

五、考核指标

1.健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%

2.健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%

3.健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%

有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录。

居民健康档案内容包括什么?

居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。

1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0~36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。

5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、厕所使用,禽畜栏设置等信息。

怎样填写居民健康档案

一般填健康,真有问题,如实填写就是。可以去附近的社区医院调阅健康档案的。

一、居民健康档案内容

按照国家《城乡居民健康档案管理服务规范》,居民健康档案包括四方面内容。

1.个人基本信息

2.健康体检

3.重点人群健康管理记录

4.其他医疗卫生服务记录

二、居民健康档案表单填写要点

1.个人基本信息表填写要点

2.健康体检表填写要点

3.老年人生活自理能力评估表

4.高血压患者随访服务记录表

5. 2型糖尿病患者随访服务记录表

6.重性精神疾病患者随访服务记录表

7. 1岁以内儿童健康检查记录表

8.第2~5次产前随访服务记录表

9.产后42天健康检查记录表

三、居民健康档案填写规范

1、一般居民按正常填写

2、B超报告单结果要赶写在居民健康档案上

3、心电图要粘贴在心电报告单上

4、高血压病人要填写的内容(随填写居民健康档案外,还要写以下内容);

1《高血压患者随访记录表》每年四次随访

2 血常规、肾功化验单 3 X光透视单

5、糖尿病病人除填写健康档案外,还要填写以下内容:

1《2型糖尿病患者随访记录表》每年四次随访

2 血常规、尿常规、空腹血糖化验单

3 X光透视单

6、65岁以上老人除填写健康档案外,还要填写以下内容:

1《老年人生活自理能力评估表》

2《65岁老年人健康体检表》

3 血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂、化验单;并把相应的化验结果填写在居民健康档案上

4X光透视单

5B超报告单(张云已打完报告单)

6心电报告单(房本菊已打完报告单)

所有的报告单要附在体检表上。另外,在录入档案的时,除录入基本资料外,还要把电子档案中的“居民病史”“主要问题”“就诊记录”“同期检查”“健康体检”等相应完善,否则,档案里体现不出高血压、糖尿病、65岁老人等信息。

四、建档过程中需注意事项

1、档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。

2、数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外,如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去,并在原数码上方工整填写正确的数码,切勿在原数码上涂改。

3、编制居民健康档案唯一编码。采用17位编码制,以国家统一的行政区划编码为基础,以乡镇(街道)为范围,村(居)委会为单位。目前我区使用的健康档案信息化软件会自动生成个人档案号,为了实现纸质档案与电子档案号码统一,建议先录入后编码。

4、健康档案以人为单位建立,以户为单位存放管理。档案完成后,按序号和颜色对建档家庭的重点人群(高血压、糖尿病、精神疾病患者、0-6岁儿童及孕产妇)作相应的识别标记。检查无误后填写并发放《居民健康档案信息卡》。

5、按照国家基本公共卫生服务项目考核方案的要求,全区从2012年1月1日起将妇幼卫生信息用表中的“孕产妇系统保健管理登记本”和“ 7岁以下儿童系统保健管理登记本”(2本台账)分别更新为2011版《规范》中“0-6岁儿童健康管理服务规范”和“孕产妇健康管理服务规范”用表。

6、重性精神疾病患者管理服务对象:辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。

重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状,且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。

7、健康体检表中带有*号的项目,在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目,不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。

如:体检表中肝功能*、肾功能*等辅助检查指标是老年人健康管理规范中要求必做的。

8、基层医疗卫生机构医务人员要熟悉和掌握《规范》内容与各种健康档案表单的填表说明。

如重性精神疾病患者管理的随访服务记录表中危险性分级和随访分类必须要参照《规范》内容,方可填写。

什么是健康档案

电子健康档案是人们在健康相关活动中直接形成的具有保存备查价值的电子化历史记录。它是存储于计算机系统之中、面向个人提供服务、具有安全保密性能的终身个人健康档案。是以居民个人健康为核心,贯穿整个生命过程,涵盖各种健康相关因素、实现多渠道信息动态收集,满足居民自我保健、健康管理和健康决策需要的信息资源。

居民健康档案内容包括什么

居民,指在中华人民共和国某行政区域内长期居住、有一定合法身份证明的公民;通过所在地的医疗卫生服务机构可以获取和接受其服务的个体。

健康档案是医疗卫生机构为城乡居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录,是以居民个人健康为核心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化文件记录。居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。居民健康档案的内容:

1、全科医疗健康档案在内容上分为3个部分,即个人健康档案、家庭健康档案和社区健康档案。个人健康档案在全科医疗中应用十分频繁,使用价值也最高。

2、家庭健康档案则根据实际情况,建立和使用的形式不一。

3、社区健康档案在全科医疗服务中没有被给予更多的统一要求,主要用以考核医师对其所在社区的居民健康状况与社区资源状况的了解程度,考查全科医生在病人照顾中的群体观点。

2009年4月7日公布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009-2011年)》提出,将促进基本公共卫生服务逐步均等化,使全体城乡居民都能享受基本公共卫生服务,最大限度地预防疾病。 2009年12月3日卫生部公布的《卫生部关于规范城乡居民健康档案管理的指导意见》指出,建立城乡居民健康档案的工作目标是——从2009年开始,逐步在全国统一建立居民健康档案,并实施规范管理。到2009年底,按照国家统一建立居民健康档案的要求,农村居民健康档案试点建档率达到5%,城市地区居民健康档案建档率达到30%;到2011年,农村达到30%,城市达到50%。到2020年,初步建立起覆盖城乡居民的,符合基层实际的,统一、科学、规范的健康档案建立、使用和管理制度。以健康档案为载体,更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。

居民健康档案是由个人基本信息表、健康体检表、接诊记录表、会诊记录表、双向转诊单、居民健康档案信息卡组成的系统化档案记录,是记录有关居民健康信息的系统化文件,是社区卫生服务工作中收集、记录社区居民健康信息的重要工具;是社区顺利开展各项卫生保健工作,满足社区居民的预防、医疗、保健、康复、健康教育、生育指导等“六位一体"的卫生服务需求及提供经济、有效、综合、连续的基层卫生服务的重要保证。通过建立个人、家庭和社区健康档案,能够了解和掌握社区居民的健康状况和疾病构成,了解社区居民主要健康问题和卫生问题的流行病学特征,为筛选高危人群,开展疾病管理,采取针对性预防措施奠定基础。社区卫生服务中心需要建立完善的社区居民健康档案,并严格管理和有效利用,有针对性地开展系统的社区卫生服务。